Leczenie zabiegowe nadciśnienia płucnego

Leczenie zabiegowe w nadciśnieniu płucnym

Pomimo postępu w leczeniu farmakologicznym tętniczego nadciśnienia płucnego, nie istnieje jeden optymalny sposób leczenia tej choroby. W nadciśnieniu płucnym mogą być przydatne niektóre metody leczenia zabiegowego, jak septostomia przedsionkowa i przeszczep płuc, zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie odpowiadają w sposób wystarczający na leczenie farmakologiczne. Pomiędzy opcjami leczenia chirurgicznego znajduje się endarteriektomia płucna, która jest leczeniem z wyboru w wybranych przypadkach przewlekłego nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego (grupa 4 nadciśnienia płucnego).

Septostomia przedsionkowa

Septostomia przedsionkowa to leczenie zabiegowe, które wykonuje się w pracowni hemodynamicznej i polega na wykonaniu małego otworu na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej. Procedura przewiduje wykonanie nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej za pomocą specjalnego cewnika z następowym poszerzeniem otworu za pomocą balonika wypełnionego solą fizjologiczną. Celem septostomii przedsionkowej jest stworzenie dodatkowej drogi dla przepływu krwi z prawego do lewego przedsionka, co pozwoli na zmniejszenie objętości krwi napływającej z prawego przedsionka do niewydolnej prawej komory i zwiększy ilość krwi w lewym sercu, co spowoduje wzrost rzutu systemowego serca. W wyniku septostomii dochodzi do spadku saturacji, czyli wysycenia krwi tętniczej tlenem (zwykle o około 10%), który związany jest z faktem, że pewna ilość krwi ubogiej w tlen przepływa przez wytworzony otwór z prawego do lewego przedsionka z pominięciem płuc. To zjawisko jest częściowo wyrównywane poprzez zwiększenie całkowitej ilości krwi, krążącej w ciągu minuty przez organizm, spowodowane wzrostem rzutu serca.

Septostomia przedsionkowa ma na celu zmniejszenie objawów klinicznych związanych z niewyrównaniem niewydolności serca i poprawę funkcji hemodynamicznej serca, ukrwienia nerek i wydolności wysiłkowej pacjenta. Rola tej procedury w leczeniu idiopatycznego TNP jest nadal jednak niepewna i została udokumentowana w małych grupach pacjentów lub pojedynczych opisach przypadków klinicznych. Septostomia przedsionkowa jest zarezerwowana dla pacjentów z ciężkimi objawami tętniczego nadciśnienia płucnego (niewyrównaniem niewydolności serca niereagującym na standardowe leczenie, zwłaszcza z nawracającymi zasłabnięciami) i traktowana jest jako terapia pomostowa, czyli czasowa, dla pacjenta zakwalifikowanego i oczekującego na przeszczep płuc. Należy podkreślić, że septostomia przedsionkowa jest zabiegiem, który powinien być przeprowadzany tylko w ośrodkach o odpowiednim doświadczeniu w wykonywaniu takiego zabiegu u chorych z nadciśnieniem płucnym. Chorzy z obniżoną saturacją krwi tlenem i w ciężkim stanie klinicznym nie kwalifikują się do septostomii przedsionkowej z powodu zbyt dużego ryzyka zabiegu.

Przeszczep płuc

Przeszczep płuc lub przeszczep płuc i serca jest wskazany u pacjentów w klasie czynnościowej NYHA III i IV, którzy nie odpowiadają na intensywne leczenie farmakologiczne celowane na tętniczki płucne, mają znacznie upośledzoną tolerancję wysiłku fizycznego i zaawansowane zaburzenia hemodynamiczne. Główne ograniczenia tej metody leczenia związane są z ryzykiem, jakie niesie ze sobą zabieg chirurgiczny oraz przewlekłe leczenie osłabiające odporność organizmu, jak i z ograniczoną w stosunku do potrzeb liczbą dawców tych narządów.

Z powodu małej możliwości rozporządzania organami, lista pacjentów oczekujących na przeszczep płuc jest długa i czas oczekiwania na liście aktywnej na przeszczep płuc jest nieprzewidywalny. Bardzo ważne jest umieszczenie na liście do przeszczepu tylko pacjentów, którzy rzeczywiście potrzebują takiego leczenia, u których wykorzystano już wszystkie inne możliwości terapii.

Leczenie za pomocą przeszczepienia płuc może przyjmować różną formę. Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym mogą być leczeni przeszczepieniem jednego płuca, obu płuc, lub przeszczepieniem jednoczasowym płuc i serca. Nawet jeśli wyniki tych trzech metod są podobne, to w większości ośrodków przeszczepia się najczęściej oba płuca. Przeszczep jednoczasowy płuc i serca stosuje się u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym i wrodzoną wadą serca (zespół Eisenmengera).

Dlaczego u chorego z tętniczym nadciśnieniem płucnym lub nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym przeszczepia się jedno lub oba płuca, a tylko w wybranych przypadkach serce i płuca, gdy głównym problemem pacjenta jest niewydolność prawej komory serca? Otóż wiadomo, że ten narząd, chociaż przeciążony pracą i niewydolny, powraca całkowicie do prawidłowej funkcji po przeszczepieniu samych płuc lub tylko jednego płuca. W ten sposób można „oszczędzać organy”, co jest bardzo ważne, szczególnie gdy dostępna jest zmniejszona ich ilość od dawców, w porównaniu z ilością pacjentów potrzebujących i czekających na przeszczep. Ten problem nie dotyczy tylko przeszczepu płuc, ale wszystkich organów i jest głównym czynnikiem ograniczającym liczbę przeszczepów narządów w Polsce i na świecie. Procedura umieszczenia pacjenta na aktywnej liście oczekujących na przeszczep płuc obejmuje określone etapy:

  • Po wyrażeniu wstępnej zgody na przeszczep płuc pacjent poddawany jest serii badań diagnostycznych, instrumentalnych i laboratoryjnych, ocenie klinicznej, konsultacji chirurga z ośrodka transplantologicznego, aby we właściwy sposób zidentyfikować choroby współistniejące, ogniska infekcji, inne choroby towarzyszące lub choroby, które stanowią przeciwwskazanie do przeszczepu płuc; są to tzw. badania kwalifikacyjne.
  • Jeśli badania kwalifikacyjne wypadną pozytywnie i pacjent zostanie zakwalifikowany do przeszczepu płuc zostaje umieszczony na centralnej liście pacjentów (biorców) oczekujących na przeszczep płuc lub płuc i serca w ośrodku specjalistycznym wykonującym ten zabieg.
  • Okres oczekiwania na liście oczekujących na przeszczep może być różnie długi. Trwa od kilku tygodni do kilku lat i uzależniony jest od dostępności odpowiedniego dawcy narządu.
  • Jeśli pojawi się odpowiedni narząd pacjent wzywany jest do ośrodka specjalistycznego na zabieg. Transport organizuje ośrodek transplantacyjny. Musi on być bardzo sprawny i szybki, czasem drogą lotniczą, aby pacjent dotarł na salę operacyjną na czas.

Zabieg przeszczepienia płuc trwa kilka godzin. Jeśli okres pooperacyjny przebiega bez powikłań pacjent po około 3 tygodniach pobytu w szpitalu zostaje wypisany do domu, kontynuując program rehabilitacji, leczenia i wizyt kontrolnych w ośrodku wykonującym przeszczep. Ryzyko związane z przeszczepem płuc jest istotne:

  • Największe ryzyko występuje w ciągu pierwszych tygodni po przeszczepieniu narządu.
  • Pacjenci poddani przeszczepowi płuc wymagają przewlekłego leczenia immunosupresyjnego, obniżającego odporność organizmu. jest to konieczne, aby uniknąć odrzucenia przeszczepu, ale sprzyja infekcjom i niektórym nowotworom przez cały czas po przeszczepie.
  • Konieczne są regularne badania kontrolne w ośrodku specjalistycznym wykonującym przeszczep, aby odpowiednio szybko wykryć możliwe powikłania, jak infekcje, powikłania leczenia immunosupresyjnego i odrzucanie narządu. Przeszczep płuc pozwala na powrót do zdecydowanie lepszej jakości życia, przewyższającej ryzyko i niedogodność związaną z koniecznością stosowania wielu leków, koniecznością częstych kontroli i badań. Większość osób po przeszczepie może prowadzić w miarę normalne życie, a niektórzy nawet powracają do pracy zawodowej.

Endarteriektomia płucna

Endarteriektomia płucna to operacja kardiochirurgiczna, która może być przeprowadzona u wybranych pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym (grupa 4 nadciśnienia płucnego). Nie wszyscy pacjenci z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym kwalifikują się do tego typu zabiegu. Warunkiem powodzenia operacji jest przede wszystkim obecność zorganizowanego, a więc bogatego w tkankę łączną materiału zakrzepowo-zatorowego zamykającego tętnice płucne w proksymalnych tętnicach płucnych, co czyni go łatwiej dostępnym dla kardiochirurga podczas operacji. Decyzję o kwalifikacji do zabiegu endarteriektomii płucnej powinien podejmować doświadczony zespół kliniczny, w którego skład wchodzi kardiochirurg, radiolog, internista lub kardiolog, wszyscy doświadczeni w diagnozowaniu i leczeniu tej choroby. Endarteriektomia płucna to poważny zabieg kardiochirurgiczny przeprowadzany w krążeniu pozaustrojowym, w głębokiej hipotermii (oziębieniu organizmu). Zabieg operacyjny trwa kilka godzin. W zależności od indywidualnej potrzeby zabieg może być wzbogacony o wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, zamknięcie otworu owalnego, naprawę zastawek serca. Podczas zabiegu na kilkanaście minut całkowicie zostaje zatrzymany przepływ krwi przez organizm, co pozwala kardiochirurgowi na usunięcie materiału zakrzepowo-zatorowego z tętnic płucnych wraz z błoną wewnętrzną naczyń i przywrócenie swobodnego przepływu krwi przez krążenie płucne bez spotykanego wcześniej oporu. Aby określić, którzy pacjenci kwalifikują się do leczenia operacyjnego, konieczne jestwykonanie kilku określonych badań: spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej z podaniem kontrastu, scyntygrafii perfuzyjnej płuc i arteriografii tętnic płucnych. Badania te, oceniane łącznie, pozwalają na odróżnienie pacjentów, u których zmiany zakrzepowo-zatorowe zlokalizowane są proksymalnie oraz tych, u których zmiany są zlokalizowane tylko dystalnie, w drobnych naczyniach, i są poza zasięgiem dostępu chirurgicznego. Rzeczywiście, tego rodzaju operacja może prowadzić do cofnięcia się nadciśnienia płucnego i całkowitej normalizacji wskaźników hemodynamicznych, ale tylko w przypadku chorych, u których zmiany zlokalizowane są proksymalnie. Należy pamiętać, że niezależnie od kwalifikacji i leczenia operacyjnego wszyscy pacjenci muszą być przewlekle leczeni przeciwzakrzepowo. W przypadkach nieoperacyjnych w celu zapobiegania postępowi choroby, a w przypadku skutecznej operacji, aby zapobiec jej nawrotowi.